Нейробластома: как диагностировать и вылечить этот вид рака

Нейробластому называют «детским раком» и часто используют в современном художественном кино и литературе: по традиционному сюжету взрослые умирают от рака поджелудочной, дети – от нейробластомы, пожилые – от рака желудка. Из-за такой популярности с заболеванием связано множество заблуждений, сама его природа в понимании аудитории искажается. Одни считают, что от опухоли есть прививки, другие – что любые прививки ее вызывают, третьи – что ей болеют только дети, а взрослые переносят как что-то вирусное и не более.

Мы предлагаем систематизировать информацию о нейробластоме. Расскажем о том, кто ей болеет и почему, по каким признакам ее можно заподозрить у пациента, как ее лечат в России, почему не нужно ее бояться и использовать сомнительные методы профилактики, которые могут привести к другим серьезным заболеваниям.

Что такое нейробластома

Нейробластома – это злокачественная опухоль, которая возникает из нейробластов.

Нейробласты – это клетки, из которых развивается нервная система в процессе развития человеческого организма, начиная от зародыша. Эти клетки есть у каждого человека. Чем моложе организм, тем выше вероятность сбоя в их росте и работе, появлении злокачественного новообразования. Поэтому чаще всего нейробластому обнаруживают у детей до 5 лет, после по частоте идет группа детей до 10 лет. На долю нейробластомы приходится 7-8 % всех злокачественных новообразований у детей в возрасте до 14 лет.

Нейробластому могут диагностировать и у взрослого. Эти случаи редки, но бывают: вероятность заболеть нейробластомой составляет 0,3 процента на 1 млн человек в год. Нейробластома у взрослого растет иначе и требует иной терапии. Это связывают с разницей регенеративных способностей организма в возрастных группах.

Во время развития плода в организме зародыша есть разные нейробласты, из которых развиваются части нервной системы. Они тоже могут стать родоначальниками онкологического заболевания, но уже другого типа.

На снимке после диагностики нейробластома может выглядеть по-разному.

Так как нейробластома развивается из клетки, то обнаружить ее можно в любом органе симпатической нервной системы.

С помощью симпатической нервной системы организм человека реагирует на стресс.

На вопрос «Когда появляется нейроблстома?» ответить сложно. Можно основывать расчеты на времени развития плода. На 3-4 неделе формируется нервная трубка, а в период с 6 по 16 недели развивается нервная система: нейробласты превращаются в нейроны, начинается формирование отделов мозга. Если во время деления клеток что-то идет не так, то может возникнуть нейробластома. У детей постарше и взрослых развитие нейробластомы связано со сбоем в работе клеток или генетикой. Узнать, когда сработает этот часовой механизм, невозможно. Поможет только профилактическая диагностика и внимание к своему организму.

Какой бывает нейробластома и как растет

Нейробластома может локализоваться в разных частях организма (нервной ткани определенных органов):

• шеи,
• груди (средостении – сердце, аорте, бронхах),
• живота,
• таза,
• надпочечников.

Однако чаще всего ее диагностируют уже на поздних стадиях, когда есть метастазы. В этом случае опухоль и ее метастатические очаги могут локализоваться в лимфатической системе, костях, костном мозге, кожном покрове. Эта локализация характерна для младенцев. Если ребенок старше, то метастазы могут быть в головном мозге, легких. У взрослых опухоль также быстро метастазирует, но проявляется более яркой симптоматикой и агрессивным течением.

Детская нейробластома во время лечения или самостоятельно может реверсировать, то есть превратиться в доброкачественную опухоль ганглионеврому. Также опухоль может переродиться в ганглионейробластому – опухоль, которая сочетает в себе признаки добро- и излокачественной опухоли. Известны случаи самопроизвольного исчезновения нейробластом у детей (регрессии). Этот механизм еще полностью не изучен, но считается,что при ранней диагностике нейробластома хорошо поддается лечению и организм может справиться с ней сам.

Так как нейробластома может появиться в разных частях организма, то ее классификация вызывает сложности. Например, по МКБ 10 разброс кодов классификации довольно большой.

Кодирование нейробластомы по МКБ 10:

• C 47.3 – ЗНО (Злокачественное новообразование) Периферических нервов грудной клетки;
• C 47.4 – ЗНО Периферических нервов живота;
• C 47.5 – ЗНО Периферических нервов таза;
• C 47.6 – ЗНО Периферических нервов туловища неуточненное;
• C 47.8 – ЗНО Поражение периферических нервов и вегетативной нервной системы выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций;
• C 47.9 – ЗНО Периферических нервов и вегетативной нервной системы неуточненной локализации;
• С 48.0 – ЗНО Забрюшинного пространства;
• С 74.0 – ЗНО Коры надпочечника;
• С 74.1 – ЗНО Мозгового слоя надпочечника;
• С 74.9 – ЗНО Надпочечника неуточненной части;
• С 76.0 – ЗНО Головы, лица и шеи;
• С 76.1 – ЗНО Грудной клетки;
• С 76.2 – ЗНО Живота;
• С 76.7 – ЗНО Других неуточненных локализаций;
• С 76.8 – ЗНО Других неточно обозначенных локализаций, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций.

Нейробластома с метастазами называется метастатической нейробластомой, на ее фоне могут развиваться другие заболевания: лейкоз, гистиоцитоз из клеток Лангерганса, экстрааксиальная гематома, саркома Юинга, остеосаркома, рабдомиосаркома (опухоль глазницы). К ним можно добавить нарушение кровообращения, анемию в виде большой бета-талассемии (анемии Кули).

Также существует гистологическая классификация нейробластомы, основанная на степени зрелости новообразования:

• нейробластома, бедная шванновской стромой (недифференцированная, низкодифференцированная, дифференцированная);
• нодулярная ганглионейробластома;
• ганглионейробластома;
• ганглионеврома.

В каждом конкретном случае течение заболевания и его классификация уникальны.

Чем старше человек, тем меньше вероятность того, что у него остались нейробласты, которые не превратились в нервные клетки. Однако, выше вероятность, что именно они станут причиной появления рака.

Стадии нейробластомы

Стадии нейробластомы будут различаться в зависимости от возраста пациента и его состояния. По классификации TNM (величина, распространение, метастазы), выделяют 4 стадии нейробластомы на клиническом и постклиническом периодах.

Клинические стадии нейробластомы:

• I стадия – опухоль менее 5 см без метастазов и узлов, соседние органы не поражены. В зависимости от локализации уже могут проявляться первичные симптомы.
• II стадия – опухоль размером от 5 до 10 см без узлов, метастазов и поражения других органов. Симптоматика усиливается или только начинает проявляться. Можно спутать с другими заболеваниями по смазанной симптоматике.
• III стадия – опухоль более 10 см или менее, но уже поражены ближайшие лимфоузлы. Раковые клетки могут распространяться по организму. В этот момент опухоль поражает противоположную часть тела, начинается быстрый рост злокачественного новообразования.
• IV стадия – опухоль любого размера, лимфоузлы могут быть поражены, но уже присутствуют метастазы и обширное поражение других органов. Важно: даже самая маленькая нейробластома может стать источником огромного количества метастазов.

Также четвертую стадию нейробластомы часто делят на три подстадии: а – с отдаленными метастазами; в – множество опухолей нервной системы с любым поражением лимфоузлов и метастазами; s – исключительно для пациентов до 1 года: опухоль до 10 см с поражением раковыми клетками кожи, печени и/или костного мозга.

Постклинические стадии нейробластомы:

• 1 – полная резекция, узлов нет;
• 2 – полная резекция, узлы есть или остались;
• 3а – обнаруживается микроскопический остаток опухоли, узлы есть или нет;
• 3в – часть опухоли осталась, узлы есть или удалены не полностью;
• 3с – необходима биопсия для дальнейшего хирургического лечения.

Но есть это описание того, что будет после операции, какое лечение понадобится пациенту.

Симптомы нейробластомы

К первичным симптомам нейробластомы относят:

• Повышенную температуру (или немного повышенную) у ребенка, которая сбивается и не проходит в течение длительного времени.
• Отеки конечностей и лица. Могут быть как слабыми, так и очень сильными, которые нехарактерны даже для взрослого.
• Учащенное сердцебиение без предварительных причин: стресса, хронических заболеваний. При этом ребенок может не понимать, что с ним происходит и жаловаться на боль в груди, голове или горле. Может меняться его поведение.
• Потерю аппетита из-за нарушения работы нервной системы.
• Потерю веса: на фоне потери аппетита или без видимых причин. Последнее особенно опасно, так как ребенок может испытывать постоянное чувство голода, не контролировать свое пищевое поведение, а организм будет только истощаться. Если заболевание не на начальной стадии, то может наблюдаться ахлоргидрия, отсутствие соляной кислоты в желудочном соке. Ахлогидрия наблюдается при злокачественной анемии.
• Понос или недержание мочи без предпосылок в виде заболеваний (хронических, вирусных). Обычно возникает сразу после употребления еды и воды.
• Повышенная утомляемость. Пациент быстро превращается в больного и усталого человека, который не может нормально проснуться, часто падает в обмороки, бледен и не может есть привычную пищу. Часто в комплексе симптоматика напоминает последствия отравления.

Вторичные симптомы нейробластомы у детей и взрослых:

• Увеличение живота без набора веса, постоянное чувство вздутия.
• Прощупывание опухоли при легкой пальпации живота. Особенно хорошо фиксируется у маленьких детей (будто в области живота есть инородное тело).
• Постоянная боль, которая усиливается при физической активности. Может быть в животе, голове, шее, легких, возникать при беге или резком наклоне головы, боль в костях и мышцах, глазных яблоках и лобной части головы (чем-то напоминает мигрень, но не лечится медикаментозно).
• Кашель на фоне проблем с дыханием. Легко спутать с началом астмы или простуды.
• Невозможность дышать полной грудью на фоне боли в центре груди.
• Деформация осанки (сгорбленность или наросты на костях) за короткий период.
• Проблемы со зрением: глаз то видит, то нет, перед глазами цветные пятна. Глаза болят.
• Синяки под глазами, которые появились без причин. На фоне отеков и постоянных болей сторонний наблюдатель может подумать, что ребенка избили или он стал жертвой аварии. При появлении синяков нужно как можно скорее обратиться к врачу.
• Нервные тики, подергивания конечностей во сне. Несведущие часто могут путать эти симптомы с проявлениями гиперактивности и списывать на впечатлительность. Клеточная активность организма меняется, поэтому нервная система работает иначе.
• Потери сознания.
• Появление необъяснимых синяков, которые не проходят. Это сигнализирует о метастазах в кожных покровах.
• Хромота на фоне сильной боли в костях конечностей и позвоночнике.
• Увеличение лимфоузлов на фоне анемии.
• Медленное заживление ран любого характера.
• Шишки или уплотнения на черепе в области затылка, висков или лба.
• Ранняя миоклоническая энцефалопатия (РМЭ). Это редкая форма эпилепсии у детей. Эпилептические припадки может вызывать опухоль.

Иногда в отдельный симптом выделяют повышенную тягу к сладкому. Особенно у детей. Ребенок не может есть что-то другое и начинает требовать сахаросодержащие продукты. Также это может быть одним из проявлений диабета.

У детей старшего возраста и взрослых могут наблюдаться: постоянная тошнота, потери сознания, проблемы с речью, памятью, координацией, восприятием времени, постоянные приливы при ощущении холода в ногах, голод или полное равнодушие к пище.

Причины появления нейробластомы

Нейробластома – одна из самых часто встречающихся опухолей у детей, но до конца изучить ее пока не удалось.

Со стопроцентной уверенностью сказать, что стало причиной развития опухоли у конкретного пациента или группы пациентов, почему появилась опухоль именно этого вида и именно в этом возрасте, нельзя.

Ученые постоянно проводят исследования и узнают о нейробластоме что-то новое. Так, раньше по умолчанию считалось, что нейробластома возникает исключительно по генетическим причинам в результате сбоя на стадии формирования организма и его дальнейшего роста. Но если брать эту информацию за единственно верный ответ, то откуда появляется нейробластома у взрослых в разном возрасте, почему пациенты с одинаковым набором предпосылок не заболевают ей одновременно?

Генетику можно отнести к предпосылкам нейробластомы только в некоторых случаях:

• при наличии в анамнезе семи или у братьев и сестер нейробластомы или других раковых заболеваний;
• при наличии в анамнезе семьи или у пациента генетических заболеваний нервной системы (синдром Туретта и другие);
• при наличии в анамнезе семьи и/или у родителей ребенка эпилепсии и любых хронических проблем с работой нервной системы;
• наличие у матери хронических или генетических заболеваний, которые могут оказать влияние на развитие плода;
• наличие вирусных заболеваний, употребление алкоголя, запрещенных веществ или медикаментов, которые могут оказать необратимое влияние на развитие плода и деление его клеток.

Унаследованные изменения в определенных генах объясняют большинство наследственных (семейных) нейробластом:

• Изменения в онкогене ALK вызывают большинство случаев наследственной нейробластомы в любом возрасте.
• Изменения в гене PHOX2B, который обычно помогает нервным клеткам созревать, объясняют небольшое количество наследственных нейробластом у младенцев.

Также считается, что именно генетические особенности влияют на то, какая именно будет опухоль у пациента, как быстро она будет расти и поддаваться лечению. Полностью этот механизм также не изучен.

Факторы, увеличивающие вероятность развития нейробластомы:

• Возраст до 10-15 лет.
• Наличие генетических и раковых заболеваний в анамнезе семьи. На эти случаи приходится около 3 % от диагностированных опухолей. В этом случае нейробластома может быть одной из нескольких раковых опухолей.
• Врожденные аномалии развития плода (генетические сбои, о которых мы говорили выше).
• Проживание в неблагоприятных районах с химическим или радиационным загрязнением. В длительной перспективе после воздействия химикатов или радиации могут возникнуть генетические мутации. Изучением этих вопросов занимается радиационная генетика.

По статистике нейробластому диагностируют в одном случае из тысячи, однако это касается только диагностированных случаев. Статистики о самопроизвольно регрессирующих опухолях нет.

Методы диагностики нейробластомы у детей и взрослых

При обнаружении первых подозрительных симптомов нужно немедленно обратиться к врачу.

К самому простому способу диагностики относят анализ мочи. У большинства пациентов с нейробластомой повышены показатели дофамина, гомованилиновой кислоты (ГВК) и ванилилминдальная кислота (ВМК). Все они, а также адреналин, образуются из катехоламинов, которые выделяет нейробластома. При превышении этих показателей в моче пациента отправляют к онкологу и на углубленную диагностику.

Если опухоль уже прощупывается, то пациента отправляют на узи и биопсию при условии, что первичное исследование подтверждает злокачественный характер новообразования. При этом биопсия может быть открытой (хирургической), которая проводится во время операции, и закрытой – проводится при помощи иглы под контролем ультразвука или других методов исследования.

Биохимические исследования, или онкоскрининг, используют для обнаружения:

• нейрон-специфической енолазы (NSE);
• лактатдегидрогеназы (ЛДГ, LDH).

Если они обнаруживаются или повышены, то возможно говорить о нейробластоме. Однако этот вид исследований часто ставят под сомнение, потому что не всегда опухоль показывает себя изменением картины анализов.

Также проводят следующие исследования:

• определение функции печени, включая: лактатдегидрогеназу (ЛДГ), билирубин, аланинаминотрансферазу (АЛТ), аспартатаминотрансферазу (АСТ), щелочную фосфатазу, гамма-глутаминтрансферазу (ГГТ), альбумин;
• креатинин в сыворотке крови, мочевина, электролиты (Na+, K+, Cl–, Ca++, Mg++, фосфаты);
• серология на гепатиты В и С.

Для оценки размера и распространения нейробластомы по организму используют:

• узи грудной и брюшной полостей, лимфоузлов;
• компьютерно-резонансную или магнитно-резонансную томографию, которые не всегда удается провести маленьким детям с первого раза или без лишнего стресса;
• позитронно-эмиссионную томографию с контрастным веществом для выявления опухоли на снимке;
• сцинтиграфию, или лучевую диагностику, в время которой вводится метайодбензилгуанидин – специальное вещество, «подсвечивающее опухоли на снимке».

Способы лечения нейробластомы и прогноз выживаемости

На ранних стадиях нейробластома хорошо лечится, но часто ее обнаруживают только на третьей стадии, когда метастазы нарушают работу других органов.

Во время диагностики всех пациентов для лечения разделяют на три группы в зависимости от типа опухоли, возраста пациента и скорости развития заболевания:

• Низкий риск. Опухоль не вышла за пределы органа, не дала метастазов, не затронула лимфоузлы, легко может быть удалена хирургическим путем для полного излечения. После проведения операции снова оценивают состояние пациента и уточняют диагноз.
• Промежуточный риск. Есть метастазы или опухоль растет очень быстро,влияя на весь организм. В этом случае вместе с хирургическим лечением пациенту понадобится химиотерапия (или любой другой дополнительный метод лечения), чтобы предотвратить риск разрастания метастазов.
• Высокий риск. Опухоль уже на третьей стадии и выше, требует хирургического лечения, химиотерапии и других методов воздействия: криотерапии, иммунотерапии, таргетной или модулированной электрогипертермии.

Также существует деление на группы наблюдения, промежуточного риска, высокого риска с аналогичными характеристиками.

У каждой из групп свои схемы лечения, которые корректируются при наличии жизнеугрожающих состояний и роста опухоли.

К эффективным методам лечения нейробластомы относят:

• Хирургическое вмешательство. Только после проведения химиотерапии оценки необходимости операции несколькими специалистами. Операцию проводят только тогда, когда новообразование можно удалить и это действительно поможет пациенту.
• Дистанционная лучевая терапия. Применяется для лечения пациентов с остаточной активной опухолью (которая показывает себя на контрастных исследованиях). Если опухоль неактивна (не выделяет вещества), то лучевую терапию не проводят.
• Таргетная терапия, при которой вводятся специальные препараты, прекращающие рост опухоли. Новообразование не получает питательных веществ и подлежит удалению.
• Иммунотерапия. Дает хороший результат на поздних стадиях у пациентов младшего возраста, но ее можно использовать только в комплексе с другими методами лечения нейробластомы.

Каждый случай нейробластомы уникален. Важно разработать комплексное лечение и подобрать для пациента ту схему, которая после позволит ему вернуться к нормальной жизни и не испытывать постоянной боли при выраженной симптоматике заболевания. Чем младше ребенок, тем важнее этот аспект лечения.

В клинике Onco.Rehab мы уделяем особое внимание не только физическому, но и психическому состоянию пациента. В нашем отделении онкопсихологии специалисты помогут юному пациенту понять, что с ним происходит, почему не нужно бояться лечения, как позитивные мысли помогут быстрее справиться с заболеванием и как быстро он сможет вернуться к нормальной жизни. Также мы оказываем профессиональную помощь родителям, о которых часто забывают при лечении детского рака. Важно, чтобы родители не забывали о себе и своем здоровье, помогали ребенку пройти тяжелый путь к новой счастливой жизни.

Прогноз выживаемости при нейробластоме детей при нейробластоме положителен. Трехлетняя бессобытийная (безрецидивная) выживаемость составляет 82,6, 58,4 и 34,0 % в группах наблюдения, промежуточного и высокого риска. Трехлетняя общая выживаемость 95,8, 100,0 и 43,8 %.

При этом точных рекомендаций для лечения нейробластомы у взрослых не существует. Случаи диагностики этой опухоли у взрослых крайне редки, поэтому протокол лечения разрабатывается в индивидуальном порядке.

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Мы работаем с любыми видами рака и помогаем пациентам даже на поздних стадиях. Изучите истории пациентов, чтобы узнать, как быстро и безболезненно победить рак.

Какая реабилитация понадобится пациентам с нейробластомой

Реабилитация пациентов с нейробластомой – одна из сложнейших, так как включает в себя: физические аспекты жизни пациента, психические, социальные. Она всегда проходит на базе онкологического центра, в котором пациент проходит лечение. С ребенком работают онкологи, физиотерапевты, психологи, педагоги из различных областей. Программа составляется в индивидуальном порядке в зависимости от тяжести заболевания, протоколов лечения, состояния пациента. Ребенка учат жить в социуме, наверстывают с ним школьную программу.

Реабилитация взрослых идентична реабилитации после любой опухоли головного мозга.

Помните, что чем внимательнее вы к своему организму и состоянию здоровья ребенка, чем скорее обратитесь к врачу сами или отведете ребенка на прием, тем скорее можно начать лечение. Время – главный фактор успеха при лечении любого вида рака.

Источники

• Все о нейробластоме.
• What Causes Neuroblastoma?
• Детский рак можно полностью излечить. НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова, главный внештатный детский специалист-онколог Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, доктор медицинских наук Светлана Кулева.
• Онкологическая настороженность родителей. НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова.
• Что такое нейробластома. НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова.
• Секреты детской онкологии и гематологии. Вейнер М.А., Кейро М.С. М.: Бином, Диалект, 2008.
• Neuroblastoma UK. Children’s Cancer and Leukaemia Group (CCLG).
• Neuroblastoma Treatment (PDQ®) – Patient Version. National Cancer Institute.
• Большая советская энциклопедия. в 30-ти т.. – 3-е изд.. – М. : Совет. энцикл., 1969 - 1986. ил., карт.
• Клинические рекомендации по лечению нейробластомы у детей. Национальное общество детских гематологов и онкологов (НОДГО).
• Cheung, N.K. Neuroblastoma: developmental biology, cancer genomics and immunotherapy / Cheung N.K., Dyer M.A. // Nat Rev Cancer. – 2013. – Vol. 13(6). – P. 397–411.
• Brodeur, G.M. Neuroblastoma: biological insights into a clinical enigma / Brodeur G.M. // Nat Rev Cancer. – 2003. – Vol. 3(3). – P. 203–216.
• Чернобыль: есть ли связь между радиацией и генными мутациями? BBC.
• Объединенный институт ядерных исследований.
• Cлучай нейробластомы у взрослого: обзор литературы и описание клинического случая. Е. А. Скорнякова и группа авторов
• Особенности безопасности и эффективности радиойодтерапии у детей и подростков, оцененные по результатам цитогенетического обследования. Хвостунов И. К.
• Сцинтиграфия с 123I-МИБГ (метайодбензилгуанидином). ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.
• GD2-направленная иммунотерапия нейробластомы группы высокого риска с использованием химерных антител ch14.18. Т. В. Шаманская.